1. ĐẠI CƯƠNG

    Thoái hóa khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương.

   Thoái hóa khớp là một bệnh khớp rất thường gặp ở mọi quốc gia trên thế giới. Trên thế giới, trung bình khoảng 18% nữ và 9,5% nam giới mắc bệnh thoái hóa khớp nói chung, trong đó thoái hóa khớp gối lên tới 15% dân số.

   Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp, với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do thoái hóa khớp gối nặng. Thoái hóa khớp gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch.

  Ở Việt Nam, Thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn thương khớp, trong đó thoái hóa khớp gối chiếm 56,5% tổng số các bệnh do thoái hóa cần điều trị nội trú. Tỷ lệ thoái hóa khớp của bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000 là 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp. Khớp gối bị thoái hóa không những làm ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống mà còn gây tổn thất kinh tế của người bệnh. Tại các nước Châu Âu chi phí trực tiếp cho điều trị thoái hóa khớp khoảng 4000 USD/bệnh nhân/năm. Ở Việt Nam mỗi đợt điều trị nội khoa thoái hóa khớp khoảng 2-4 triệu VNĐ, chưa kể đến chi phí cho các dịch vụ khác liên quan đến điều trị. Điều trị thoái hóa khớp gối theo Y học hiện đại bao gồm nhiều phương pháp: Không dùng thuốc, dùng thuốc, ngoại khoa,… Mặc dù y học có những bước phát triển vượt bậc nhưng đến nay vẫn chưa có một loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn thoái hóa khớp. Hiện nay, việc điều trị thoái hóa khớp gối chủ yếu là dùng các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào khớp gối. Mặc dù các nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm đau, làm chậm quá trình thoái hóa khớp, nhưng cũng có nhiều tác dụng không mong muốn: xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan.

1. ĐỊNH NGHĨA

     Thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn.

   Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80% các trường hợp thoái hóa khớp gối.

III. NGUYÊN NHÂN

Theo nguyên nhân chia 2 loại thoái hóa khớp nguyên phát và thứ phát.

1. Thoái hoá khớp nguyên phát

Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường ở người sau 60 tuổi, có thể ở 1 hoặc nhiều khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra có thể có yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường...) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa.

2. Thoái hoá khớp thứ phát

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch...); Các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genu valgum); Khớp gối quay vào trong (genu varum); Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum...) hoặc sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trong khớp - bệnh Hemophilie…

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: Bệnh thường gặp ở nữ, chiếm 80% trường hợp.

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ-ACR (American College of Rheumatology)năm 1991:

- Có gai xương ở rìa khớp (trên X_Quang).

- Dịch khớp là dịch thoái hoá.

- Tuổi trên 38.

- Cứng khớp dưới 30 phút.

- Có dấu hiệu lục khục khi cử động khớp.

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.

- Các dấu hiệu khác:
+ Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm của màng hoạt dịch.
+ Biến dạng: do xuất hiện các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

- Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán:
+ X quang quy ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của Kellgren và Lawrence.  

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ.

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa.

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn.

+ Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vào trong ổ khớp.
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch.
+ Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được các tổn thương thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia 4 độ), qua nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp khác.

- Các xét nghiệm khác:
+ Xét nghiệm máu và sinh hoá: Tốc độ lắng máu bình thường (Vss).
+ Dịch khớp: Đếm tế bào dịch khớp <1000 tế bào/ 1mm3.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp dạng thấp: chẩn đoán phân biệt khi chỉ tổn thương tại khớp gối, đặc biệt khi chỉ biểu hiện một khớp : tình trạng viêm tại khớp và các biểu hiện viêm sinh học rõ (tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng…) và có thể có yếu tố dạng thấp dương tính. Thường được chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Giảm đau trong các đợt tiến triển.

- Phục hồi chức năng vận động của khớp, hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp.

- Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi.

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

2. Điều trị nội khoa

2.1. Vật lý trị liệu:

Nhiệt điều trị: Các phương pháp siêu âm, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao.

2.2. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: 

Chỉ định khi có đau khớp:
+ Thuốc giảm đau: Paracetamol: 1g -2g/ ngày.
Đôi khi cần chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày.
+ Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs):

• Etoricoxia 30 – 60 mg/ ngày, celecoxib 200 mg/ngày, Meloxicam 7,5 – 15 mg/ngày.
• Thuốc chống viêm không steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, Piroxicam 20mg/ngày...

+ Thuốc bôi ngoài da: bôi tại khớp đau 2-3 lần/ ngày. Các loại gel như: Voltaren Emugel.. có tác dụng giảm đau đáng kể và rất ít tác dụng phụ.
+ Corticosteroid: Không có chỉ định cho đường toàn thân.
+ Đường tiêm nội khớp:

• Hydrocortison acetat: Mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày,  không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt.
• Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Không tiêm quá 3 đợt 1 năm vì thuốc gây tổn thương gây viêm sụn khớp nếu dùng quá liều.
• Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronate: 1 ống/1 tuần x 5 tuần.

2.3. Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (DMARDs)

Nên chỉ định sớm, kéo dài, khi có đợt đau khớp, kết hợp với các thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh nêu trên.
+ Glucosamine sulfate: 1,5g/ngày.
+ Acid hyaluronic kết hợp Chondroitin sulfate: 30ml uống mỗi ngày.
+ Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50mg x 2 viên/ngày.

2.4. Cấy ghép tế bào gốc (Stem cell transplantation)
+ Từ huyết tương tự thân giàu tiểu cầu (PRP): lấy máu tĩnh mạch, chống đông, ly tâm tách huyết tương sau đó bơm vào khớp gối 6ml- 8ml PRP.
+ Tế bào gốc chiết xuất từ mô mỡ tự thân (Adipose Derived Stemcell-ADSCs): Tách tế bào gốc từ mô mỡ và tách dịch chiết tiểu cầu, thêm dung dịch Adistem và kích hoạt tế bào gốc bằng máy, sau đó tiêm 5ml mô mỡ đã làm sạch và 5ml dung dịch chứa 50-70 triệu tế bào nền vào khớp gối thoái hóa.
+ Tế bào gốc từ nguồn gốc tủy xương tự thân.

3. Điều trị ngoại khoa

- Điều trị dưới nội soi khớp
+ Cắt lọc, bào, rửa khớp.
+ Khoan kích thích tạo xương (microfrature)
+ Cấy ghép tế bào sụn.

- Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

Được chỉ định ở các thể nặng tiến triển, có giảm nhiều chức năng vận động. Thường được áp dụng ở những bệnh nhân trên 60 tuổi.

4. Phương pháp điều trị không dùng thuốc

4.1. Điện châm:

Châm cứu kết hợp với thông điện (electroacupuncture EA), là phương pháp điều trị đã được chấp nhận trên toàn thế giới, chủ yếu để điều trị các cơn đau cấp tính và mãn tính). Theo tác giả Ji-Sheng Han, qua các nghiên cứu về cơ chế giảm đau của đã chứng minh endorphin (các peptide opioid - morphin giảm đau nội sinh) trong hệ thống thần kinh trung ương đóng một vai trò thiết yếu trong việc làm trung gian cho tác dụng của điện châm. Các loại khác nhau của neuropeptides được tiết ra bởi điện châm với tần số khác nhau. Phát hiện này đã được chứng minh trong các nghiên cứu lâm sàng có hiệu quả cao trên bệnh nhân đau mãn tính như đau lưng, đau khớp gối...

Các huyệt châm cứu điều trị thoái hóa khớp gối:

• Châm tả là cách châm ngược đường kinh với các huyệt độc tỵ, tất nhãn, hạc đỉnh, âm lăng tuyền. . . kích thích xung điện với tần số 60 -100Hz.

-         Châm bổ là châm xuôi đường kinh với các huyệt dương lăng tuyền, huyết hải… kích thích xung điện với tần số nhỏ hơn 60 Hz.

-         Có thể kết hợp cứu ngải với các huyệt bổ khí huyết, can thận, mạnh gân cốt như dương lăng tuyền, huyết hải…

-         Châm cứu ngày 1 lần, mỗi lần 30 phút với liệu trình từ 7-15 ngày có thể kết hợp thêm điện phân hoặc siêu âm trị liệu.

1. Vật lý trị liệu
   1. Phương pháp điện trị liệu
2. Sử dụng sóng ngắn: có công dụng tạo nhiệt nóng, chống phù nề, chông viêm, giảm đau, tăng cường chuyển hóa sâu trong khớp gối.
3. Dùng dòng xung điện: kích thích thần kinh cơ, tăng cường sự chuyển hóa, khả năng dẫn truyền của dây thân kinh, giảm đau.
   1. Phương pháp nhiệt trị liệu
4. Siêu âm: có tác dụng làm mềm các tổ chức xơ sẹo, giảm đau chống viêm và tăng cường sự tái tạo các tổ chức tại khớp gối.
5.  Chiếu đèn hồng ngoại: giảm đau, chống co cứng cơ, làm giãn mạch, tăng chuyển hóa và dinh dưỡng tại chỗ.

4.2.3. Các bài tập vận động chủ động và thụ động: tập mạnh các nhóm cơ gập - duỗi khớp gối; các nhóm cơ gập – duỗi – dang – áp khớp hông để hỗ trợ khớp gối; tập di động xương bánh chè, tập chịu sức, lên xuống cầu thang…

1. Vận động trị liệu

Tập với xe đạp tập: đây là phương pháp giúp kích thích các nhóm cơ của khớp gối, tăng thêm sức mạnh cho cơ. Lưu ý về độ cao của yên xe đạp sao cho khớp gối duỗi hết mức và góc gấp gối khoảng 0 đến 15 độ.

VI. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ

- Chống béo phì.

- Có chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý, bảo vệ khớp tránh quá tải.

- Phát hiện điều trị chỉnh hình sớm các dị tật khớp (lệch trục khớp, khớp gối vẹo trong, vẹo ngoài..).

                                                                                        coppy khoa nội bệnh viện phcn nghệ an