1. Đại cương.

1.1. Đặc điểm giải phẫu của cột sống

- Cột sống bao gồm 32-33 đốt sống, chia thành 5 đoạn: đoạn cổ có 7 đốt, đoạn lưng có 12 đốt, đoạn thắt lưng có 5 đốt, đoạn cùng có 5 đốt dính vào nhau, và đoạn cụt có 3-4 đốt.

- Đoạn vận động là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống, bao gồm: khoang gian đốt, nửa phần thân đốt sồng trên và đốt sống dưới, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả phần mềm tương ứng 

+ Đĩa đệm gian đốt: là một đĩa sụn sợi, độ dày tùy thuộc đoạn cột sống, đoạn cổ dày 3mm, đoạn lưng 5mm và đoạn thắt lưng 9mm. Cấu trúc của đĩa đệm bao gồm: mâm sụn dính vào thân đốt, vòng sợi gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi quấn vào nhau như hình xoắn ốc tạo thành những vòng đồng tâm xung quanh nhân nhày, nhân nhày có hình cầu hoặc bầu dục nằm trong vòng sợi, khi vận động cột sống về 1 phía (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhày sẽ dịch chuyển về phía đối diện, nếu vận động cột sống đột ngột, quá mức thì nhân nhày không kịp dịch chuyển theo sẽ bị kẹt lại hoặc bật ra khỏi vị trí của nó trong vòng sụn gây nên thoát vị đĩa đệm.

+ Khớp liên đốt: do các mỏm khớp thẳng của các đốt sống tiếp khớp với nhau.

+ Các dây chằng: Dây chằng dọc trước bám ở mặt trước các đốt ống và đĩa đệm, dây chằng dọc sau bám vào mặt sau thân đốt (trong ống sống) và đĩa đệm, ngoài ra còn các dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng liên ngang. Các vị trí có dây chằng bám là những vị trí rất vững chắc ít khi nhân nhày thoát vị ra các vị trí này, mà thường thoát vị ra các điểm yếu không có dây chằng bám, vị trí hay gặp là ở phía sau bên cột sống.

+ Lỗ ghép: tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới, lỗ ghép cho các dây thần kinh sống đi từ tủy sống ra ngoài, khi cột sống bị thoái hóa hay thoát vị đĩa đệm các rễ hay dây thần kinh sống sẽ bị chèn ép gây đau.

1.2. Đặc điểm sinh lý cột sống.

1.2.1. Đường cong sinh lý:

ở người trưởng thành, cột sống có 4 đoạn cong là cổ, ngực thắt lưng và cùng cụt. Các đoạn cong này đảm bảo cho cột sống vận động rất linh hoạt.

1.2.2. Chức năng của cột sống: có 3 chức năng:

- Chức năng bảo vệ tủy sống: khi chấn thương hay tổn thương cột sống sẽ ảnh hưởng đến tủy sống.

- Chức năng làm trụ cột cho các xương khác dính vào tạo nên bộ khung xương của cơ thể. Do làm trụ cột nên cột sống phải chịu một trọng tải rất lớn cả lúc nghỉ ngơi lẫn khi hoạt động, phần lớn trọng tải này lại do đĩa đệm chịu đựng. Bởi vậy đĩa đệm là một tổ chức có tính đàn hồi và khả năng chịu lực cao, tuy nhiên khả năng biến dạng và tính chịu nén cũng chỉ có giới hạn. ở đoạn thắt lưng trong tư thế nằm đĩa đệm chịu được tải trọng là 15-25kg lực, ở tư thế đứng là 100kg lực, tư thế cúi là 150kg lực, nếu cúi bê vật nặng 20kg thì áp lực nội đĩa đệm có thể lên tới 200kg lực. Khi chịu trọng tải lớn, áp lực nội đĩa đệm tăng lên và làm cho chiều cao đĩa đệm có thể giảm đi.

- Chức năng vận động:

+ Sự vận động của cột sống theo 3 trục:

· Trục ngang: thực hiện động tác gấp và duỗi.

· Trục dọc: thực hiện động tác nghiêng trái, nghiêng phải.

· Trục đứng: thực hiện động tác xoay trái xoay phải.

+ Cử động của các đoạn cột sống:

· Đoạn cổ: vận động linh hoạt nhất gồm cả 3 động tác trên.

· Đoạn lưng: đoạn này có các xương sườn bám vào nên cử động rất hạn chế.

· Đoạn thắt lưng: chủ yếu là động tác gấp duỗi, động tác nghiêng và xoay hạn chế và là đoạn chịu lực chính của toàn bộ cột sống.

· Đoạn cùng cụt: cố định không cử động.

2. Tác dụng của kéo giãn cột sống.

2.1. Tác dụng cơ học:

- Làm giãn cơ tích cực: trong bệnh lý đau cột sống, sự kích thích rễ thần kinh và đau làm cơ co cứng phản xạ, sự co cứng co tác động trở lại làm cho đau càng trầm trọng hơn. Kéo giãn cột sống trước tiên lực sẽ tác động lên cơ gây giãn cơ thụ động, giảm co cứng cơ và cắt đứt vòng xoáy bệnh lý đau. Tuy nhiên nếu khi kéo nếu tăng giảm lực quá nhanh có thể gây kích thích làm tăng co cơ, do đó cần tăng giảm lực từ từ đặc biệt là trong bệnh lý đau cấp.

- Làm giảm áp lực nội đĩa đệm: lực kéo giãn dọc theo cột sống sẽ tác động vào nhiều điểm khác nhau của đoạn cột sống làm các khoang đốt được giãn rộng và có thể cao thêm trung bình 1,1mm, làm áp lực nội đĩa đệm giảm, và dẫn đến hệ quả là:

+ Làm tăng thẩm thấu nuôi dưỡng đĩa đệm, giúp nhân nhày và đĩa đệm căng phồng trở lại, tăng dinh dưỡng cho đĩa đệm do đó làm giảm quá trình thoái hóa của đĩa đệm.

+ Có thể giúp thu nhỏ thể tích đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị nếu khối thoát vị chưa bị xơ hóa.

Tuy nhiên cần chú ý nếu kéo với lực quá lớn, thời gian quá dài làm áp lực nội đĩa đệm giảm quá nhiều dẫn đến tăng thẩm thấu dich vào đĩa đệm có thể gây phù nề đĩa đệm làm đau tăng.

- Điều chỉnh sai lệch của khớp đốt sống và cột sống: trong thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm do chiều cao khoang gian đốt giảm làm di lệch diện khớp đốt sống. Sự di lệch này tuy nhỏ nhưng nó sẽ thúc đẩy quá trính thoái hóa và kích thích gây đau tăng lên. Kéo giãn cột sống làm điều chỉnh di lệch, tăng tính linh hoạt của khớp đốt sống và giải phóng sự khóa cứng của các khớp đốt sống.

- Giải phóng sự chèn ép lên các rễ và dây thần kinh sống: do làm tăng kích thước lỗ tiếp hợp, giảm thể tích khối thoát vị… từ đó làm giảm kích thích rễ và giảm đau.

2.2. Tác dụng điều trị:

- Giảm đau: do làm giãn cơ, giảm áp lực nội đĩa đệm làm tăng cường nuôi dưỡng đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ thần kinh, tăng nuôi dưỡng cục bộ.

- Tăng tầm vận động của đoạn cột sống bị hạn chế, khôi phục lại hình dáng giải phẫu bình thường của cột sống.

- Tạo điều kiện thuận lợi cho đĩa đệm mới bị thoát ở mức độ nhẹ và vừa có thể trở lại vị trí cũ.

3. Chỉ định và chống chỉ định.

3.1. Chỉ định:

- Thoái hóa đốt sống chèn ép thần kinh gây đau lưng, đau thần kinh tọa, đau cổ vai cánh tay.

- Thoát vị đĩa đệm vừa và nhẹ.

- Sai khớp đốt sống nhẹ.

- Đau lưng do các nguyên nhân khác.

- Vẹo cột sống.

- Viêm cột sống dính khớp ở giai đoạn chưa dính khớp.

3.2. Chống chỉ định:

- Có tổn thương và chèn ép tủy, bệnh ống tủy.

- Lao cột sống, u ác tính, viêm tấy áp xe vùng lưng.

- Bệnh loãng xương, tăng huyết áp.

- Chấn thương cột sống có gãy xương biến dạng.

- Viêm đa khớp dạng thấp.

- Phụ nữ có thai hoặc đang có kinh nguyệt.

- Hội chứng đuôi ngựa.

- Thoái hóa cột sống, bệnh viêm cột sống dính khớp có các cầu xương nối các đốt sống.

4. Các chế độ kéo giãn cột sống.

Kỹ thuật vận hành máy kéo giãn cột sống:

- Đeo đai đúng vị trí.

- Đặt lực kéo, thời gian kéo và chế độ kéo theo đúng chỉ định.

- Đưa nút bấm ngắt an toàn cho người bệnh.

- Bấm nút vận hành, theo dõi người bệnh.

4.1. Chế độ kéo giãn liên tục.

Là chế độ mà lực kéo tác động liên tục và không thay đổi lên 1 vùng cột sống trong suốt quá trình kéo. Chế độ này được áp dụng trong trường hợp đau cấp tính làm các cơ cạnh sống bị co cứng.

4.2. Chế độ kéo ngắt quãng.

Lá chế độ mà lực kéo có thể thay đổi trong quá trình kéo để tránh gây mỏi cơ và căng thẳng kéo dài cho cột sống. Chế độ này được áp dụng cho trường hợp đau mạn tính với tình trạng cơ cứng cơ không đáng kể. Kéo ngắt quãng có các kiểu như sau:

- Kéo ngắt quãng không có lực nền: hay lực nền bằng 0, chế độ này làm cho sự thay đổi về lực lớn trong khi kéo, có thể làm cho cột sống không đủ thời gian để thích nghi.

- Kéo ngắt quãng có lực nền: là phương pháp hợp sinh lý nhất, làm cho cột sống vừa có thời gian nghỉ hợp lý vừa không bị thay đổi lực quá nhiều.

5. Các tai biến và biến cố.

- Đau tăng đột ngột ở vùng kéo: do giảm áp lực nội đĩa đệm một cách đột ngột, do các thành phần phần mềm (cơ, dây chằng) bị kéo căng đột ngột. Xử lý: dừng kéo, cho bệnh nhân nằm nghỉ tại chỗ đến khi hết đau.

- Cảm giác choáng váng, rối loạn mạch do kích thích thần kinh thực vật dọc cột sống, đặc biệt là cột sống cổ. Thay đổi huyết áp do phản xạ.

- Nếu kéo cột sống lưng cố định trên bằng cọc ép vào nách có thể làm chèn ép đám mạch thần kinh nách gây tê chi trên, thậm chí có thể gây liệt. Do đó, cách tốt nhất là cố định bằng đai vào hai bên bờ sườn.

- Đau cấp đột ngột sau kéo: sau khi kéo cột sống thắt lưng mà đứng dậy ngay làm áp lực nội đĩa đệm bị tăng lên đột ngột làm đĩa đệm bị kẹt có thể gây đau và tê 2 chi dưới. Xử lý: cho bệnh nhân nằm trở lại bàn kéo và tiến hành kéo lại ở chế độ kéo liên tục với lực kéo bằng 2/3 lực kéo ban đầu, sau đó cứ 5 phút lại giảm lực kéo đi 4-5kg cho đến khi hết đau. Dự phòng đau cấp sau kéo bằng cách cho bệnh nhân nằm nghỉ tại chỗ bằng thời gian kéo.

- Đau tăng vùng thắt lưng sau lần kéo đầu tiên: là do lực kéo hơi cao so với sức chịu đựng của bệnh nhân. Xử trí: ở các lần kéo sau cần giảm lực kéo.

- Tuột đai cố định, đứt dây kéo... 

III. Phương pháp kéo giãn cột sống cổ

1. Điểm tỳ lực.

- Trên hộp sọ hầu như không có những ụ nhô để cho khung treo bám vào, do đó người ta thường sử dụng hai vị trí đểm tỳ là: tay kéo dài phía trước tỳ vào xương hàm dưới và tay kéo ngắn phía sau tỳ vào xương chẩm 

- Phần cơ thể phía dưới có thể không cần cố định hoặc có thể dùng hai điểm tỳ cố định ở trên vai.

2. Phương kéo.

- Phương kéo theo mặt phẳng trước sau: chọn phương kéo sao cho làm cột sống hơi gấp ra trước 20-30⁰, làm mở rộng lỗ tiếp hợp.

3. Lực kéo:

- Độ dốc tăng giảm lực: sự tăng giảm lực kéo nhanh và đột ngột có thể kích thích chuỗi hạch giao cảm cổ sau gây ra các triệu chứng về giao cảm như tăng nhịp tim, chóng mặt hóa mắt… Do đó kỹ thuật kéo giãn cột sống cổ yêu cầu độ dốc tăng giảm lực từ từ để hạn chế các triệu chứng giao cảm. Đặc biệt khi kết thúc điều trị, do lúc đó áp lực nội đĩa đệm rất thấp đồng thời các cơ giữ cột sống cổ đã giãn tối đa nên cột sống cổ rất nhạy cảm và dễ bị tổn thương, do đó việc giảm lực chậm lúc này là rất quan trọng.

- Lực kéo: với lực kéo bằng 10% thể trọng đủ để thắng được áp lực gian đốt, khi tăng lực đến 30% trọng lượng cơ thể thì độ giãn của khoang gian đốt cột sống cổ đạt tối đa, khi đó nếu có tăng lực thêm nữa thì khoang gian đốt cũng không giãn thêm. Do vậy, lực kéo giãn cột sống cổ nên chọn trong khoảng từ 10%-30% thể trọng. Thông thường, có thể chọn lực kéo lần đầu khoảng 15% thể trọng, rồi tăng dần mỗi lần 0,5-1kg cho đến khi đạt khoảng 20% thể trọng thì duy trì lực này cho đến hết đợt. Trong thực tế điều trị, phải căn cứ vào thể trạng bệnh nhân để chọn lực kéo phù hợp, tốt nhất nên chọn lực kéo mà bệnh nhân cảm giác căng vừa phải dễ chịu là được. Trong trường hợp tình trạng co cứng cơ nhiều, có thể chọn lực kéo cao ngay từ lần kéo đầu tiên để đạt hiệu quả làm giãn cơ tốt, sau đó khi bệnh nhân đỡ đau và đỡ co cứng cơ thì giảm lực kéo theo cảm giác của bệnh nhân. Đối với tư thế ngồi lực kéo phải cao hơn để thắng được trọng lượng của đầu. Thời gian một lần kéo 15-20 phút, mỗi đợt 15-20 ngày.

4. Các tư thế kéo giãn cột sống cổ.

- Kéo giãn cột sống cổ ở tư thế ngồi: bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế, phương kéo chếch ra trước 20-30⁰ cho cột sống hơi gấp. Kéo giãn ở tư thế này có thể gây cho bệnh nhân tâm lý sợ và trong khi kéo bệnh nhân không thoải mái, có thể gây tai biến choáng khi kéo.

- Kéo giãn cột sống cổ tư thế nằm: bệnh nhân nằm thoải mái, phương kéo chếch so với mặt giường 20-30⁰ cho cột sống cổ hơi gấp. Tư thế này có thể cho phép bệnh nhân thoải mái không bị gò bó khi kéo.