Kháng sinh là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây dị ứng thuốc trong hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học ở cả người lớn và trẻ em. Trong số các nhóm kháng sinh, beta-lactam (penicillin và cephalosporin), cotrimoxazole và quinolone là những nhóm thường gây dị ứng nhất.

Dị ứng kháng sinh có thể là các phản ứng tức thì hoặc là phản ứng muộn. Các phản ứng dị ứng tức thì thường xảy ra qua trung gian IgE, trong khi các phản ứng muộn chủ yếu là qua trung gian không IgE và tế bào T.

Các biểu hiện lâm sàng của dị ứng kháng sinh chủ yếu ở da, các cơ quan chuyên biệt (rối loạn về máu, viêm gan, viêm cầu thận kẽ), hệ thống (sốc phản vệ, hội chứng mẫn cảm do thuốc) hoặc kết hợp các biểu hiện trên. Các phản ứng không mong muốn nghiêm trọng ở da như hội chứng Stevens Johnson (SJS) hay hoại tử biểu bì da nhiễm độc (TEN) có thể gây đe dọa tính mạng.

2. Chẩn đoán dị ứng kháng sinh

Việc kiểm soát dị ứng kháng sinh bắt đầu từ việc xác định loại kháng sinh nghi ngờ bằng cách khai thác tiền sử sử dụng thuốc cặn kẽ và chính xác.

Thông thường, tiền sử sử dụng thuốc có thể được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau kết hợp lại chứ không chỉ qua lời khai của bệnh nhân, bao gồm người chăm sóc, ghi nhận từ bác sĩ kê đơn và cả các dữ liệu y khoa điện tử và không phải điện tử.

Việc hướng dẫn bệnh nhân chụp hình các vết mẩn ngứa ngay từ khi mới xuất hiện ngày càng trở nên quan trọng, giúp các thầy thuốc chuyên khoa dị ứng chẩn đoán một phát ban do thuốc, đặc biệt là khi tình trạng mẩn ngứa dường như đã chấm dứt trước khi bệnh nhân đến.

Các test in-vivo (thử nghiệm trên cơ thể sống) hiện được sử dụng để chẩn đoán các phản ứng dị ứng tức thì do kháng sinh bao gồm test lẩy da (skin prick tests - SPT) và test tiêm trong da (intradermal tests - IDT). Tuy nhiên, những test này chủ yếu có giá trị chẩn đoán đối với kháng sinh beta – lactam, ít có giá trị đối với các nhóm kháng sinh khác.

Hiện nay, trên thị trường còn có các test in-vitro (thử nghiệm trong ống nghiệm) như các xét nghiệm enzyme miễn dịch huỳnh quang (fluorescent enzyme immunoassays - FEIA), các test hoạt hóa basophil dựa trên dòng chảy cytometric dùng để định lượng CD29 hoặc CD203 trong các basophil hoạt hóa cũng có giá trị trong việc chẩn đoán dị ứng do kháng sinh nhưng các test này cũng  chỉ chủ yếu vẫn tập trung vào dị ứng do beta-lactam.

Đối với các phản ứng quá mẫn muộn, đọc kết quả của IDT được tiến hành sau 24 và 72 giờ. Các phản ứng quá mẫn muộn được xem là dương tính khi có các phản ứng ban đỏ thâm nhiễm. Ngoài ra, còn có test dán da (Patch test) thường được sử dụng ở Châu Âu để hỗ trợ chẩn đoán các phản ứng quá mẫn muộn đối với nhiều loại kháng sinh, hay các test in-vivo như  test biến đổi tế bào lympho (LTT) - một thử nghiệm để phát hiện tế bào T đặc hiệu - cũng dùng để chẩn đoán các phản ứng không tức thì. Tuy nhiên, các test này thường đặc hiệu tùy theo thuốc và phản ứng.

Vì sự giới hạn các test in-vitro và in-vivo trên thị trường cũng như vì trên thực tế lâm sàng các phản ứng quá mẫn muộn phổ biến hơn so với các phản ứng tức thì nên các test thử thuốc (DPT) thường được sử dụng hơn trong đánh giá chẩn đoán dị ứng thuốc. Trong quá trình thử nghiệm kích thích thuốc (DPT), liều sử dụng của thuốc sẽ được tăng dần. Thuốc có thể được cho bằng nhiều đường khác nhau, có thể là đường uống hoặc dưới da. Nếu các phản ứng do thuốc thử nghiệm gây ra là nhẹ hoặc không có bằng chứng về một phản ứng dị ứng, thuốc này có thể là một sự lựa chọn an toàn.

Các test DPT thường được chỉ định trong các trường hợp sau:

·                                 Để loại trừ quá mẫn ở các bệnh nhân không có tiền sử quá mẫn với thuốc và ở những bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu, ví dụ các triệu chứng thần kinh phế vị sau khi sử dụng một loại kháng sinh.

·                                 Để cung cấp các thuốc khác cho các trường hợp quá mẫn đã được chứng minh, ví dụ: các kháng sinh thay thế ở những bệnh nhân dị ứng beta-lactam, những người quá lo lắng và có khả năng từ chối dùng thuốc được khuyến cáo dù không có bằng chứng về sự dung nạp thuốc.

·                                 Để loại trừ các phản ứng chéo của các thuốc có liên quan ở các trường hợp quá mẫn đã được chứng minh, ví dụ: sử dụng một cephalosporin ở một trường hợp dị ứng penicillin.

·                                 Để thiết lập chẩn đoán chính xác ở các trường hợp có tiền sử nghi ngờ quá mẫn thuốc mà các test dị ứng không thuyết phục, không sẵn có, âm tính, ví dụ: MPE trong điều trị với aminopenicillin với các test thử dị ứng âm tính.

Các thử nghiệm mù đôi thỉnh thoảng cũng cần thiết ở những bệnh nhân không rõ tiền sử hoặc các triệu chứng không đặc hiệu.

3. Điều trị dị ứng kháng sinh

Ngưng kháng sinh nghi ngờ là điều trị dứt điểm nhất. Tuy nhiên trong một vài trường hợp khi mà không có thuốc thay thế tốt hơn (ví dụ nhiễm trùng vi khuẩn đa kháng, hoặc thuốc thay thế quá đắt) thì phương pháp giải mẫn cảm có thể được tiến hành. Giải mẫn cảm là phương pháp tăng dần liều sử dụng của thuốc gây dị ứng hàng giờ đến hàng ngày để đạt sự dung nạp thuốc. Tuy nhiên các bệnh nhân này vẫn được coi như là có dị ứng thuốc. Giải mẫn cảm nên tránh khi xảy ra các phản ứng dị ứng có thể gây đe dọa tính mạng như ban dạng phồng rộp, SJS/TEN và cả sốc phản vệ.

4. Chương trình quản lý thuốc kháng khuẩn và dị ứng kháng sinh

Chương trình quản lý thuốc kháng khuẩn ở bệnh viện nhằm tìm kiếm giải pháp để tối ưu hóa việc kê đơn thuốc kháng khuẩn, cải thiện chăm sóc ở từng cá thể người bệnh, giảm giá thành viện phí và làm chậm sự lan rộng của các vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Chương trình này thường được quản lý bởi một đội ngũ đa chuyên ngành bao gồm các bác sĩ chuyên khoa về bệnh nhiễm khuẩn, dược sĩ lâm sàng, nhà vi sinh học lâm sàng và chuyên gia về kiểm soát nhiễm khuẩn. Chiến lược thay đổi hành vi kê đơn kháng sinh hay việc giáo dục kê đơn bao gồm việc sử dụng kháng sinh thích hợp, xây dựng phác đồ kháng sinh nhằm kê đơn có giới hạn, và đánh giá lại việc kê đơn kháng sinh. Phác đồ xuống thang từ các kháng sinh phổ rộng đến phổ hẹp, nhạy cảm đặc hiệu và có kết quả nuôi cấy là một chiến lược được sử dụng trong những chương trình này để giảm thiểu sự đề kháng kháng sinh do sử dụng kháng sinh phổ rộng.

Tuy nhiên, liệu pháp xuống thang ở một bệnh nhân với một tình trạng dị ứng không xác định nên được cân nhắc một cách thận trọng với các test kích thích thuốc (DPT) khi các test da cho kết quả âm tính, nên tránh các test này trong trường hợp nhiễm trùng huyết nghiêm trọng trừ phi không có kháng sinh nào thay thế.

Tương tự, ở một bệnh nhân có khả năng dị ứng cao với kháng sinh phổ hẹp (ví dụ: penicillin G) thì vẫn có thể dung nạp với kháng sinh phổ rộng (ví dụ: meropenem), sẽ tốt hơn nếu tiếp tục sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn là xem xét test da và giải mẫn cảm đối với penicillin G.

5. Kết luận

Kháng sinh có thể gây ra nhiều loại phản ứng dị ứng thuốc khác nhau thay đổi từ nhẹ tới các phản ứng nghiêm trọng ở da, các cơ quan chuyên biệt hoặc là các phản ứng hệ thống. Cảnh giác lâm sàng cao độ và ngưng ngay lập tức các thuốc nghi ngờ là bước quan trọng nhất trong việc quản lý dị ứng kháng sinh. Các thuốc điều hòa miễn dịch có thể cần thiết để ức chế các phản ứng hệ thống/da nghiêm trọng. Giải mẫn cảm do thuốc có thể được xem xét trong các trường hợp lợi ích vượt quá các nguy cơ khi sử dụng lặp lại thuốc, đặc biệt là khi không có thuốc thay thế hoặc thuốc có hiệu quả tương tự.

                                                                            DS Trần Văn Hùng (ST)

                                                                          (Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov)